生活中，如果有人以幫忙買藥、自己醫(yī)保卡未達報銷門檻等理由，借用你的醫(yī)保卡，可得小心了!因為你出租或出借自己的醫(yī)保卡，有可能被不法分子拿去騙取醫(yī)保基金。切不可為了蠅頭小利，出租出借自己的醫(yī)保卡。

近年來，一些單位和個人想方設法鉆規(guī)則漏洞，搞商業(yè)賄賂，進行上下串通，大肆騙取國家醫(yī)保基金。從發(fā)生的多起詐騙醫(yī)保基金案件看，動輒人均涉案幾百萬元。如何保護好我們的醫(yī)保卡?醫(yī)保制度還存在哪些漏洞需要補充完善?請看記者的采訪。

詐騙醫(yī)保基金案件多發(fā)

日前，記者從北京市第二中級人民法院獲悉，2019年8月至2020年8月，該院及轄區(qū)審理了詐騙醫(yī)保基金案件35件，被告人47人，犯罪金額達4600余萬元，人均涉案金額近100萬元。其中，一人被判處無期徒刑，并處沒收個人全部財產(chǎn)，5人被判處十年以上有期徒刑。

北京二中院刑二庭庭長譚勁松分析指出，詐騙醫(yī)保基金涉及藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)保定點醫(yī)院、處方醫(yī)生、持卡患者、贓款折現(xiàn)多個環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)之間及內(nèi)部相互勾結(jié)，共同騙取醫(yī)保基金。

據(jù)介紹，騙取醫(yī)保基金犯罪方式和類型通常表現(xiàn)為：醫(yī)療機構(gòu)工作人員詐騙醫(yī)保基金，冒用他人醫(yī)保卡，大量開藥，大量收集醫(yī)保卡，非法大量收集藥品等。

北京二中院發(fā)布的典型案例顯示，某社區(qū)衛(wèi)生站系北京市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。自2011年至2017年，該衛(wèi)生站法人代表張某、藥房負責人王某、會計孫某、護士李某共謀，采用偽造藥品入庫登記、虛假錄入藥品數(shù)量、虛假掛號等方式騙取醫(yī)保基金共計3000余萬元。法院經(jīng)審理對被告人張某判處無期徒刑，對王某判處有期徒刑十四年，對李某判處有期徒刑三年，對孫某判處有期徒刑三年、緩刑三年。

北京二中院法官楊子良介紹，有的不法分子通過收集大量醫(yī)保卡，到醫(yī)院冒名就診，虛開大量處方藥物后對外加價出售;有的人明知他人使用醫(yī)保卡進行冒充就診等詐騙犯罪活動，而將收集的醫(yī)保卡提供給他人使用，賺取醫(yī)保卡租賃費或提成;有人還專門從事詐騙醫(yī)保獲取藥品犯罪的下游犯罪。

“此類行為人或者事前共謀詐騙醫(yī)保基金，約定事后收購藥品，或者事前無共謀，但明知是犯罪所得藥品而收購、分銷，或者沒有獲得買賣藥品許可而收購藥物。”楊子良說。

違規(guī)開藥給“藥販子”可乘之機

譚勁松介紹，從案發(fā)情況看，僅有3%的案件(1件)系自首，11%的案件(4件)系政府醫(yī)保主管部門通過大數(shù)據(jù)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)保卡使用異常后被查，而86%的案件(30件)系同案人員舉報、交代得到查處，“一查一串”現(xiàn)象明顯。

據(jù)了解，案件中舉報、交代的原因，多是同案人員因其他犯罪被公安機關(guān)查處后交代，或因涉嫌醫(yī)保卡使用異常被公安機關(guān)傳喚后供述。

北京二中院統(tǒng)計顯示，涉及騙取醫(yī)保基金案件中，共同犯罪率達到97%(34件)，個人犯罪占3%(1件)。共同犯罪人之間一般系家人、親屬、同事等熟人關(guān)系，相互之間有傳授犯罪手法及介紹上下游犯罪人的情況。分贓上，主犯所分贓款較多，從犯所分贓款較少。

“無論使用何種手段的醫(yī)保詐騙，最終都需要大量醫(yī)保卡消費套現(xiàn)。”譚勁松說，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保卡只能本人使用，出租、出借醫(yī)保卡的，應依法退還資金并受到處罰，明知他人進行詐騙犯罪仍提供醫(yī)保卡的構(gòu)成共同犯罪，但部分參保居民法律意識淡漠，為了幾百元上千元蠅頭小利違反法律規(guī)定，造成國家醫(yī)保基金的巨額損失。

同時，騙取醫(yī)保基金案件多發(fā)的現(xiàn)象，還暴露出違規(guī)開藥和環(huán)節(jié)制度存在漏洞。有的醫(yī)生開藥時未核對身份。日常就醫(yī)中，一些行動不便的老人會讓親屬朋友代為開藥，醫(yī)生通常不會審查、記錄代開藥人身份情況，客觀上也難以審查代開藥的人是否是老人親屬，這就讓職業(yè)“藥販子”冒名就診有了可乘之機。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院間缺乏聯(lián)查機制。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，急診一次性開藥量不超過3天，一般情況不超過7天，病人行動不便等情況不超過14天，高血壓、糖尿病等慢性病藥品，一次性可開一個月的服用量。而在相關(guān)案件中，行為人同一天或幾天內(nèi)輾轉(zhuǎn)多個醫(yī)院開出同一類藥品，如果不同醫(yī)院之間有即時聯(lián)查機制，則其難以短時間內(nèi)大量開藥。

防范漏洞管好個人醫(yī)保卡

該如何防范漏洞，保護好我們的“救命錢”?避免此類案件的發(fā)生?

譚勁松建議，加強對醫(yī)保參保居民的法治教育，對違規(guī)出借、出租醫(yī)保卡的持卡人，要加大行政處罰力度，視情況給予暫停一段時間醫(yī)保待遇的處罰，構(gòu)成犯罪的要追究刑事責任，營造執(zhí)法必嚴、違法必究的法治氛圍，充分發(fā)揮法律一般預防作用。

法官還建議，在強化本人就醫(yī)措施的同時，醫(yī)療機構(gòu)要嚴格貫徹醫(yī)保開藥規(guī)定，明確醫(yī)生開藥核查身份的責任。對代開藥情況，在制度規(guī)定上明確代開藥人身份留痕，嚴格執(zhí)行一次性開藥量的規(guī)定，盡量防止一次性大量開藥情況發(fā)生。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多違規(guī)收集藥品和醫(yī)保卡的“藥販子”在醫(yī)院附近活動活躍，醫(yī)院門口擺攤收卡現(xiàn)象較多，一些藥店長期從非正規(guī)渠道收購藥品。

法官建議，加強對醫(yī)院和藥店周邊的執(zhí)法檢查力度，從詐騙醫(yī)保基金犯罪上、下游阻止犯罪的滋生。同時，醫(yī)保局等主管部門應進一步加強大數(shù)據(jù)分析建設。如運用科技手段加強異常醫(yī)保卡的篩選、檢查力度，對藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院、藥店、持卡人進行大數(shù)據(jù)動態(tài)管理，構(gòu)建模型，分析異常動態(tài)，確保及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)犯罪線索。

經(jīng)濟日報·中國經(jīng)濟網(wǎng)記者 李萬祥

關(guān)鍵詞： 詐騙醫(yī)保基金